清晨八点的南京鼓楼区社区健康中心已经很忙碌了，健康管理师江汛刚为65岁的李阿姨调整完控糖方案。“江老师讲得透！以前不懂为啥血糖总波动，现在连散步的时间都有讲究了。” 李阿姨口中的江汛，正是2025年南京市卫健委认证的健康管理师团队带头人，他用精准到分钟的服务重新定义慢病管理。
这套服务的核心在于把静态档案变成了动态指南。江汛的团队给每位签约居民都配备了便携式智能检测盒，血糖、血压数据每小时自动上传云端系统。“关键是背后的人工智能分析引擎。”他打开系统展示，“我们录入了南京本地四季时令饮食特点和社区常见运动场地类型。它会结合李阿姨昨天吃的板鸭餐和小区的坡道环境，自动分析出需要增加多少分钟步行运动量。”这个被他称为“健康档案+”的项目，已为400多位南京中老年居民提供个性化控管方案。
让新街口街道的王女士安心的是团队的全天响应。上周三晚十点，她父亲突然头晕。通过智能手环报警后，江汛的团队立即调取老人当天的饮食记录和血压曲线，结合用药时间做出判断。“不是中风前兆，而是下午吃的盐水鸭过量导致的钠敏感反应。”团队成员视频指导家属调整体位，一小时后症状缓解。这得益于江汛建立的本地应急数据库，里面包含南京各社区医院值班表和药店分布图。
南京市卫健委3月发布的《老年健康白皮书》印证了这种服务模式的成效：签约居民季度门诊复诊率下降32%，规律服药依从性达到89%。卫健委发言人特别提到：“以健康档案为核心的闭环服务正成为社区医养融合的关键抓手。”江汛的团队计划下半年在鼓楼、秦淮两区增开三个服务点。
对于慢病管理师这一新兴职业发展，江汛在四月接受采访时强调务实性：“与其给患者讲抽象的健康理念，不如直接教他们把社区药店的常用药盒编号拍照存手机。我们团队每周推送‘菜场健康购’清单，标注科巷菜场当季低糖蔬菜摊位号，比任何科普课件都管用。”这种接地气的服务方式，正在改变南京中老年群体传统的疾病管理模式。
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